Inspektorat Provinsi Jawa Timur

Alamat:
Jalan Raya Bandara Juanda No. 8 Desa Sawotratap Kecamatan Gedangan, Sidoarjo
Telp:(031) 85595721 / 085172378616
Fax:(031) 85595721
Email itprov@jatimprov.go.id

FORMULIR PENGADUAN MASYARAKAT

Data Pelapor

Nama

Pekerjaan

No Telepon

Alamat

Data Terlapor

Nama

Pekerjaan

Instansi / Unit Kerja

Alamat Kantor

Kategori Pengaduan Masyarakat

Judul Pengaduan Masyarakat

Isi Pengaduan Masyarakat

Harapan

Kartu Identitas

Lampiran / Bukti Aduan

Lampiran / Bukti Aduan Lainnya (Jika Ada)